Darmkrebs

Darmkrebs

dick_duenn_darm.gifAls Darmkrebs wird eine bösartige Entartung von Zellen der Dickdarmschleimhaut bezeichnet. Krebserkrankungen des Dünndarms sind eine Rarität und werden in diesem Artikel nicht besprochen.
Man unterscheidet aufgrund der unterschiedlichen Lage und Therapie zwischen dem
  • Kolonkarzinom (Dickdarmkrebs)
    im oberen Dickdarm und dem
  • Rektumkarzinom (Enddarmkrebs)
    in den unteren 16 cm des Dickdarms

Häufigkeit

In Deutschland stellt Darmkrebs sowohl bei den Neuerkrankungen als auch beim Krebstod bei Männern wie Frauen eine der häufigsten Krebsformen dar. Im Jahre 2010 wurde die Krankheit bei 62.400 Menschen in Deutschland neu diagnostiziert. Im Jahr 2012 starben knapp 26.000 daran, verglichen mit 3.760 Toten im Straßenverkehr.
Die Erkrankungshäufigkeit steigt ab dem 50. Lebensjahr an. 90 % der Erkrankten sind älter als 50 Jahre. Das Risiko eines Deutschen, in seinem Leben an Darmkrebs zu erkranken, beträgt etwa 6 % (1 von 17). darmkrebs_abb1.gif

Prozentualer Anteil der häufigsten Tumorlokalisationen an allen Krebsneuerkrankungen in Deutschland 2010 - Angaben in Prozent- Quelle: Robert Koch Institut: „Krebs in Deutschland“, 9. Ausgabe 2013

Risikofaktoren

Als Risikofaktoren für Darmkrebs gelten eine
  • familiäre Häufung von Darmkrebs,
  • eine langjährig bestehende Colitis ulcerosa,
  • Übergewicht (= BMI > 25kg/qm),
  • Diabetes mellitus,
  • vermehrter Genuss von rotem Fleisch (Rind, Kalb, Schwein, Lamm),
  • Nikotinkonsum und
  • vermehrter Alkoholkonsum.
Eine schützende Wirkung haben
  • körperliche Bewegung (mindestens 3 x 30 Min. pro Woche) und
  • ein hoher Anteil von Obst, Gemüse (5 Portionen am Tag) und Ballaststoffen (30g / Tag) in der Nahrung.

Darmkrebsvorsorge

Siehe Kapitel Vorsorge

Symptome von Darmkrebs

Darmkrebs führt erst erst im fortgeschrittenen Stadium zu Beschwerden. Warnsignale sind
  • Blut im Stuhlgang,
  • ungewollter Gewichtsverlust,
  • nächtliches Schwitzen,
  • Wechsel zwischen Verstopfung und Durchfall,
  • Bleistift-förmige Stuhlentleerung und
  • neu aufgetretene Bauchschmerzen.
Auch eine
  • Blutarmut mit Müdigkeit,
  • Kurzatmigkeit oder
  • Brustschmerzen
können Hinweise auf eine Darmkrebserkrankung sein. Einige Erkrankungen werden erst im Rahmen einer Notoperation bei akutem Darmverschluss diagnostiziert.

Stadieneinteilung

Für die Wahl der angemessenen Therapie ist die Bestimmung der Tumorausbreitung vor Einleitung der Therapie und nach Tumorentfernung erforderlich.

Die Einteilung erfolgt weltweit nach der TNM-Klassifikation (umgangssprachlich: „Tumorformel“).

  • T steht für Tumor
    und bezeichnet die Wachstumstiefe der Tumorzellen ausgehend von ihrem Ursprung in der Dickdarmschleimhaut (= Mukosa).
  • N steht für Nodus (lateinisch = Knoten)
    und gibt Auskunft darüber, ob die Lymphknoten in Nachbarschaft des Tumors durch Tumorzellen befallen sind.
  • M kennzeichnet das Fehlen oder Vorhandensein von Metastasen, - also entfernte Absiedlungen und Tochtergeschwülste in anderen Organen.
T1 Der Tumor beschränkt sich auf auf die Darmschleimhaut (Mukosa) und angrenzendes Bindegewebe (Submukosa)
T2 Zusätzlich zur Schleimhaut ist auch die Muskulatur (Muskularis) der Darmwand befallen.
T3 Der Tumor ist in alle Schichten der Darmwand eingewachsen.
T4 Der Tumor hat sich vom Darm in benachbartes Gewebe oder benachbarte Organe ausgebreitet.

T1-4: T steht für Tumor, je höher die Zahl, desto stärker hat sich der Krebs in der Darmwand oder im umliegenden Gewebe ausgebreitet.

N0 Die benachbarten (regionären) Lymphknoten sind frei von Tumorzellen.
N1 Ein bis drei Lymphknoten in der Umgebung des Tumors sind von Krebszellen befallen.
N2 Vier oder mehr Lymphknoten der näheren Umgebung sind von Krebszellen befallen.

N0-2: N steht für Nodus, lateinisch: Knoten. Hier sind die Lymphknoten gemeint, deren Zustand durch das N beschrieben wird.

M0 Es sind keine Fernmetastasen vorhanden.
M1 Es sind Fernmetastasen in anderen Organen oder entfernten Lymphknoten vorhanden.

M0-1: M steht für  Metastasen. Hier sind die Fernmetastasen gemeint, also Metastasen in anderen, entfernten Organen.

Krankheitsstadien

Die Daten aus der TNM-Klassifizierung fassen Ärzte in Kranheitsstadien zusammen:
Stadium (UICC) T N M
Stadium I T1, T2 N0 M0
Stadium II T3, T4 N0 M0
Stadium III jedes T N1; N2 M0
Stadium IV jedes T jedes N M1

UICC-Stadien I bis IV (Union internationale contre le cancer (Internationale Vereinigung gegen Krebs)

Therapie

Die Therapie des Kolonkarzioms (= oberer Dickdarmkrebs) und des Rektumkarzinoms (= Enddarmkrebs) unterscheidet sich.
Das Therapiekonzept für jeden einzelnen Patienten orientiert sich an der nationalen „S3-Leitlinie Kolorektales Karzinom“ der Deutschen Krebsgesellschaft (aktuelle Version 08/2014) und wird unter Berücksichtigung individueller Faktoren im Rahmen einer interdisziplinären Tumorkonferenz (= TU-Board) gemeinsam durch Chirurgen, Gastroenterologen, Onkologen, und Strahlentherapeuten festgelegt.
Einige Dickdarmkarzinome im Frühstadium (= T1 ohne Risikofaktoren) sind durch eine endoskopische Abtragung im Rahmen der Darmspiegelung bereits ausreichend behandelt. In diesen Fällen ergibt sich die Krebsdiagnose meist im Nachhinein durch die feingewebliche Untersuchung eines endoskopisch abgetragenen Dickdarmpolypen.
Abgesehen von diesen Frühstadien ist in nahezu jedem Fall von Darmkrebs eine Operation zur Entfernung des erkrankten Darmabschnitts einschließlich der benachbarten Lymphknoten nötig. Meistens stellt die Operation die Hauptbehandlungsmaßnahme dar. In definierten Krankheitsstadien wird die Operation durch eine Chemotherapie oder Chemotherapie plus Strahlentherapie ergänzt.

Behandlungskonzept Kolonkarzinom

Stadium (UICC) Vorbehandlung Operation Nachbehandlung
Stadium I Nicht erforderlich Alleinige OP Nicht erforderlich
Stadium II Nicht erforderlich OP in ausgewählten Risikosituationen
Stadium III Nicht erforderlich OP Chemotherapie über 6 Monate
Stadium IV Entscheidung TU-Board Entscheidung TU-Board - Chemotherapie über 6 Monate nach operativer Entfernung aller Metastasen
- Chemotherapie längerfristig bei nicht operativ entfernbaren Metastasen

Behandlungskonzept Rektumkarzinom

Stadium (UICC) Vorbehandlung Operation Nachbehandlung
Stadium I Nicht erforderlich Alleinige OP Nicht erforderlich
Stadium II Strahlen- und Chemotherapie OP Chemotherapie über 4 Monate
Stadium III Strahlen- und Chemotherapie OP Chemotherapie über 4 Monate
Stadium IV Entscheidung TU-Board Entscheidung TU-Board - Chemotherapie über 6 Monate nach operativer Entfernung aller Metastasen
- Chemotherapie längerfristig bei nicht operativ entfernbaren Metastasen

Operative Therapie
Die Operation richtet sich nach der Lage des Darmtumors unter Berücksichtigung der Blut- und Lymphgefäßversorgung:

  • Bei Kolonkarzinomen im rechtsseitigen Dickdarm erfolgt eine Entfernung der rechten Dickdarmhälfte (= Hemikolektomie rechts), bei Sitz im linksseitigen Dickdarm eine Entfernung der linken Dickdarmhälfte (= Hemikolektomie links).
  • Beim Rektumkarzinom wird meist eine anteriore Rektumresektion (= vordere Enddarmentfernung) durchgeführt, bei sehr tief sitzendem Tumor ( 4-6 cm oberhalb des Schließmuskels) muss zur Tumorheilung eine Rektumexstirpation erfolgen, was die Anlage eines dauerhaften künstlichen Dickdarmausgangs (Kolostoma) zur Folge hat.
    In einigen Fällen wird beim Rektumkarzinom zum Schutz der Anastomose vorübergehend ein Dünndarmausgang (Ileostoma) angelegt, der nach wenigen Monaten wieder zurückverlegt werden kann.

Metastasenresektion und lokal ablative Therapieverfahren
Eine Besonderheit beim Dickdarmkrebs (im Vergleich zu den meisten anderen Krebsarten) ist die Chance auf Heilung auch im fortgeschrittenen Stadium mit Tumorabsiedlungen in Leber und Lunge. Wenn es gelingt, alle Fernabsiedlungen in Leber und Lunge chirurgisch zu entfernen, kann ein Langzeitüberleben erreicht werden. Daher teilt sich das Stadium IV in die Patienten mit chirurgisch entfernbaren Metastasen, die eine Chance auf Heilung haben und in die Patienten mit nicht chirurgisch entfernbaren Metastasen, bei denen das Therapieziel eine Lebensverlängerung mit Erhalt der Lebensqualität darstellt.
Neben der operativen Entfernung können in ausgewählten Einzelfällen auch spezielle regionale Therapieverfahren eingesetzt werden, um Leber- und Lungenmetastasen zu behandeln. Hierzu gehören zum Beispiel die Radiofrequenzablation (RFA), die selektive interne Radiotherapie (SIRT) und die Hochpräzisionsbestrahlung (Stereotaktische Bestrahlung).

Medikamentöse Tumortherapie (Chemotherapie)
Die Chemotherapie wird heute besser als medikamentöse Tumortherapie bezeichnet, weil neben den klassischen Chemotherapeutika, welche als Zellgifte wirken, beim Dickdarmkrebs auch monoklonale Antikörper und Tyrosinkinase-Hemmstoffe zum Einsatz kommen. Die neuen Krebsmedikamente können gezielt das Tumorwachstum bremsen (= zielgerichtete Tumortherapie).
Man unterscheidet bei der medikamentösen Tumortherapie zwischen

  • neoadjuvante Chemotherapie,
    die als Vorbehandlung vor einer Operation zur Verkleinerung der Tumormasse erfolgen kann,
  • adjuvante Chemotherapie,
    die als Nachbehandlung nach kompletter Tumorentfernung zur Abtötung nicht sichtbarer Tumorreste eingesetzt werden kann. Die Nachbehandlung erfolgt bei jüngeren Patienten meist mit einer Kombinationschemotherapie (FOLFOX4), bei älteren Patienten dagegen mit einer einfachen Chemotherapie in Tablettenform (Capecitabin).
  • palliative Chemotherapie,
    die als alleinige Therapie im Stadium IV bei nicht operativ entfernbaren Metastasen mit den beiden Zielen Lebensverlängerung und Erhalt der Lebensqualität eingesetzt wird.
    Die medikamentöse Tumortherapie bei nicht operativ entfernbaren Metastasen ist vielfältiger: Es stehen verschiedene Chemotherapeutika (= Capecitabin, 5-Fluorouracil, Irinotecan, Oxaliplatin) und zielgerichtete Medikamente (= Bevacizumab, Cetuximab, Panitumumab, Regorafenib) zur Auswahl, die in unterschiedlichen Kombinationen angewendet werden können.
    Die Medikamente werden meist als Infusion über eine Vene oder einen venösen Portkatheter verabreicht und wirken im gesamten Körper. Nur Capecitabin und Regorafenib werden als Tabletten eingenommen.

Strahlentherapie
Die Anwendung von hochenergetischen Strahlen zur Tumorbehandlung wird Strahlentherapie genannt. Man nutzt die Tatsache aus, dass Tumorgewebe strahlenempfindlicher ist als das umgebende Normalgewebe. Die Heilwirkung erfordert Fraktionierung (= Aufteilung der Gesamtdosis auf Einzelportionen) und eine hohe Gesamtdosis. Die erforderliche Dosis von 50 Gray beim Enddarmkrebs entspricht der Dosis von 100.000 Röntgenaufnahmen der Lunge oder 6.000 Computertomographien des Bauchraums.
Standardverfahren beim Enddarmkrebs im Stadium II und III ist eine 6-wöchige Bestrahlung in 25 bis 28 Einzelsitzungen (Fraktionen) bis zu einer Gesamtreferenzdosis von 50 Gy, kombiniert mit einer Chemotherapie mit 5-Fluorouracil oder Capecitabin, gefolgt von der Operation nach 4-6 Wochen.
Seltener verwendet wird eine Kurzzeitbestrahlung mit 25 Gy in Einzeldosen von 5 Gy an fünf aufeinander folgenden Tagen, unmittelbar gefolgt von der Operation, weil bei diesem Vorgehen keine Tumorverkleinerung erzielt wird.
Beim Rektumkarzinom senkt die Strahlentherapie das lokale Rückfallrisiko im kleinen Becken auf ein Zehntel und ist daher unverzichtbarer Therapiebestandteil. Beim Kolonkarzinom spielt die Strahlentherapie dagegen keine Rolle.

Darmkrebsnachsorge

linearbeschleuniger.jpgNach abgeschlossener Darmkrebsbehandlung ist eine strukturierte Nachsorge nach einem festen Zeitplan erforderlich. Die Empfehlungen stellen Mindestvorgaben dar, von denen bei individuell erhöhtem Risiko abgewichen werden kann. In definierten Zeitabständen sind Ultraschalluntersuchungen, Blutentnahmen zur Bestimmung des Tumormarkers CEA, Darmspiegelungen und beim Enddarmkrebs Röntgenuntersuchungen für einen Zeitraum von 5 Jahren empfohlen.
Nach Abschluss der 5-jährigen Nachsorge sind mindestens alle 5 Jahre ohne zeitliche Begrenzung Vorsorge-Darmspiegelungen empfohlen, weil nach überstandener Darmkrebserkrankung lebenslang ein erhöhtes Risiko für eine zweite Darmkrebserkrankung besteht.

(c) und verantwortlich im Sinne des Presserechtes: Dr. med. Jens Kuhfahl

Letzte Änderung: 25.01.2015

Dr. med. Jens Kuhfahl

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Dr. med. Jens Kuhfahl

Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologie

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