Darmkrebsvorsorge 2013 - Vergleich verschiedener Methoden

Anfang Januar kam ein 30-jähriger Mann mit Schmerzen im rechten Oberbauch zu mir. Die Laborbefunde zeigten eine Anämie und im Ultraschall fand sich dort, wo die Schmerzen waren, ein auffälliger Befund.Die Anämie war schon seit zwei Jahren bekannt. Die Schmerzen im Oberbauch bestanden erst seit vier Wochen. Vor zwei Jahren wurde eine Gastroskopie (Magenspiegelung) durchgeführt, die keine Auffälligkeiten zeigte. Dem Patienten wurde daraufhin eine Darmspiegelung empfohlen, die er jedoch ablehnte. Eine familiäre Häufung von Darmkrebs war in seiner Familie nicht bekannt. Statt dessen wurde ein Hämoccult-Test durchgeführt, der unauffällig war.

Nun war der Patient bereit, eine Darmspiegelung durchführen zu lassen, die wir in unserer Praxis durchführten. Bei dieser Untersuchung wurde ein Darmkrebs in einem fortgeschrittenen Stadium festgestellt. Der Patient wurde inzwischen operiert und wird jetzt mittels Chemotherapie nachbehandelt.

Falsch negativer Hämoccult-Test

Dieser Fall zeigt sehr eindrucksvoll die Problematik des falsch­negativen Hämoccult­Testes. Gleichzeitig wird jedoch auch die nach wie vor große Scheu vor der Koloskopie (Darmspiegelung) deutlich.

Statistiken Vorsorgekoloskopie

Die zuletzt verfügbaren Daten des Zentralinstituts für die Kassenärztliche Versorgung (ZI) vom 14. Dezember 2012 zeigen, dass sich seit Einführung der Vorsorgekoloskopie am 1. Oktober 2002, 20 bis 21% der Anspruchsberechtigten einer Vorsorgekoloskopie unterzogen haben. Jährlich werden ca. 400.000 Vorsorgekoloskopien durchgeführt. Mit anderen Worten: Jährlich ist von einer Beteiligungsrate von 2,2% auszugehen, wobei die Zahlen leider leicht rückläufig sind. Im Jahr 2011 fand sich bei 1,4% der Männer und bei 0,8% der Frauen ein Darmkrebs. Bei der Vorsorgeuntersuchung wurden 70% der Darmkrebsfälle in einem frühen Stadium und gut behandelbaren Stadium gefunden. Zudem fand sich bei 9,2% der Männer und 5,3% der Frauen Zellveränderungen (advanced adenoma - definiert als Polyp mit villösen Anteilen bzw. high grade) oder mehr als drei Polypen.

Mehr als 100.000 Darmkrebsfälle wurden verhindert

Das heißt: Bei Männern verhindert die Polypektomie, die im Rahmen der Darmspiegelung durchgeführt werden kann, bei jeder zehnten Koloskopie unmittelbar einen Darmkrebsfall. Deshalb kann man davon ausgehen, dass – wie es Hermann Brenner vom Deutschen Krebsforschungszentrum in Heidelberg in zahlreichen Arbeiten sehr eindrücklich berichtet hat – durch die Früherkennungskoloskopie bisher deutlich über 100.000 Darmkrebsfälle verhindert wurden und über 50.000 Darmkrebsfälle in einem früheren – oft heilbaren – Stadium erkannt werden konnten.

Kriterien für ein effektives Screening

Die Kriterien für ein effektives Screening sind
  • gute Akzeptanz,
  • hohe Sensitivität und Spezifität,
  • minimale Gefährdung und
  • Kosteneffizienz.

Akzeptanz der Vorsorgekoloskopie

Doch die Akzeptanz der Vorsorgekoloskopie ist – wie bereits angedeutet – nicht optimal. Um die Patienten besser zu motivieren sind deshalb vorschaltbare Filtertests dringend erforderlich.

Vorschaltbare Filtertests

  • Hämoccult-Test
    An alternativen Tests stehen heutzutage Guaiac­basierte Stuhlteste zur Verfügung, z. B. der Hämoccult­Test (gFOBT), der von den gesetzlichen Krankenkassen ab dem 50. Lebensjahr alle zwei Jahre bezahlt wird. Die Sensitivität des Hämoccult­Test liegt bei 40 %. Das heißt, es werden 4 von 10 Darmkrebsfällen detektiert. Die Spezifität liegt bei 95 %, sodass bei 50 von 1.000 Patienten mit einem falsch­ positiven Hämoccult­Test zu rechnen ist. Der gFOBT ist zwar sehr kostengünstig, aber schlecht in der Sensitivität. Sechs von zehn Darmkrebsfällen werden übersehen. Der eingangs dargestellte Fall beschreibt den tragischen Fall eines falsch negativen Hämoccult­Tests.
  • Immunologischer Stuhltest
    Bei den immunologischen Stuhltests (i­FOBT), bei dem nach Antikörpern gesucht wird, lässt sich die Sensitivität (das Detektionslimit) im Labor einstellen. Mit zunehmender Sensitivität nimmt allerdings zwangsläufig die Spezifität ab, d.h. es werden Proben fälschlicher Weise als auffällig bewertet. Beim immunologischen Stuhltest werden Antikörper gesucht.
    Seit einigen Jahren werden von Spezialisten immunologische Stuhlteste wegen der besseren Sensitivität empfohlen. Der immunologische Stuhltest ist weitgehend nahrungsunabhängig und wird, wie in Studien belegt wurde, wesentlich besser von den Patienten akzeptiert. Allerdings ist der immunologische Stuhltest noch keine Kassenleistung und kostet ca. 20 Euro. Es ist zu hoffen, dass der i­FOBT den Hämoccult­Test im Krebsfrüherkennungsprogramm ersetzen wird.
    Diskutiert wird ein Einladungsverfahren durch die Krankenkassen
    Zur Verbesserung der Teilnahmerate wird derzeit ein gesetzliches Einladungsverfahren durch die Krankenkassen diskutiert wird.
  • M2PK-Test
    Der als IGeL­Leistung häufig angebotene M2PK­Test hat gegenüber dem i­FOBT eine deutlich schlechtere Sensitivität (75 %) und Spezifität (80 %). Das heißt, es werden 25 % der bestehenden Karzinome übersehen und es entstehen hohe Folgekosten bei falsch positiven M2PK­Testungen.
  • Septin-9-Test
    Seit etwa zwei Jahren werden auch Tests angeboten, mit denen im Blut Tumor­DNA bzw. ­RNA nachgewiesen werden können. Die Ergebnisse der entsprechenden Studien, die zum Teil in Berlin und Brandenburg durchgeführt wurden, sind bisher noch nicht ver­ öffentlicht worden. Auch hier wird noch an der richtigen Einstellung von Sensitivität und Spezifität, gearbeitet. Die erste Generation des Septin­9­Tests, der von unserer Berliner Studiengruppe bei weit über 1.000 Patienten getestet wurde, zeigte gerade bei den zahlenmäßig häufigen UICC­Stadien 1 und 2 schlechte Ergebnisse. Die Sensitivität von advanced adenomas ist bei sämtlichen angebotenen Filtertests noch sehr unbefriedigend.
  • Virtuelle Darmspiegelung
    Im Bereich der virtuellen Darmspieglung mittels CT bzw. MRT gibt es leider noch keine wesentlichen Neuerungen. Nach wie vor ist die ungenügende Auflösung bei der virtuellen MRKolonografie ein Problem. Die „virtuelle Koloskopie“ erfolgt deshalb meist mittels CT und wird von den gesetzlichen Krankenkassen nicht bezahlt. Die Vorbereitung des Patienten auf die virtuelle Untersuchung erfolgt ähnlich wie die bei der klassischen Koloskopie. Polypen unter 8 mm Größe, insbesondere flache Polypen, sind sehr schwierig nachzuweisen, entzündliche Veränderungen werden häufig nicht erkannt. Biopsien können naturgemäß nicht gemacht werden. Somit werden zwangsläufig häufig Koloskopien als Zweituntersuchungen notwendig.
  • Kapselendoskopie
    Ein weiteres Verfahren, das seinen Platz in der Darmkrebsvorsorge noch nicht gefunden hat, ist die sogenannte Kolonkapsel. Hierbei wird nach einer gegen­ über der klassischen Koloskopie noch intensivierten Darmreinigung eine Videokapsel geschluckt, die bei der Passage durch den Darm Bilder speichert. Bei dieser Technik wurden in den letzten Jahren zahlreiche Verbesserungen bei der Bildqualität (Auflösung), beim Handling und bei der Befundauswertung erzielt. Die gastroenterologischen Fachgesellschaften raten zu einer möglichst intensiven Inspektion des rechten Kolons, da dort häufig Polypen und Karzinome zu finden sind. Diese Polypen sind mit der virtuellen Technik aber nicht zu entdecken.Wann die Kolonkapsel eingesetzt wird, ist bisher noch im Rahmen von Studien zu klären.

Zusammenfassung

Zusammenfassend bleibt festzuhalten:
  • Der ideale Filtertest ist leider noch nicht gefunden.
  • Der klassische Hämoccult­Test sollte durch einen immunologischen Stuhltest ersetzt werden.

Entsprechende Anträge an den Gemeinsamen Bundesausschuss werden in den nächsten Monaten hoffentlich positiv entschieden. Zeitgleich sollte auch ein kassenseitiges Einladungsverfahren zur Darmkrebsvorsorge beschlossen werden. Diskutiert wird zurzeit schon, ob die Darmkrebsvorsorge bei Männern schon zehn Jahre früher als bislang, also ab dem 45. Lebensjahr, durchzuführen ist. Die Blutteste auf Darmkrebs sind derzeit noch in der Erprobung, noch sehr teuer und laborseitig kompliziert im Handling. Ein valider Bluttest wäre aber wegen der guten Akzeptanz sehr wünschenswert. Die virtuelle Kolonografie sollte besonderen Fragestellungen vorbehalten bleiben. Die Darmuntersuchung mittels Kolonkapsel ist zurzeit nur im Rahmen von Studien zu empfehlen. Bis auf Weiteres bleibt die Koloskopie Goldstandard in der Darmkrebsvorsorge. Gerade bei Männern sollte auch bei Beschwerdefreiheit schon vor dem 55. Lebensjahr an die Durchführung einer Koloskopie zur Vorsorge gedacht werden. Die Studienlage hierzu ist eindeutig.

Veröffentlichung: Darmkrebsvorsoge 2012 - Koloskopie oder alternative Verfahren? KV-Blatt 03.2012

Letzte Änderung: 13.01.2015

Dr. med. Andreas Schröder

Autor

Dr. med. Andreas Schröder

Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologe

Gemeinschaftspraxis

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