Leitlinien Colitis ulcerosa

Ergebnisse einer Evidenzbasierten Konsensuskonferenz

Die deutsche Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der Colitis ulcerosa, federführend von der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) erstellt, wurde letztmalig 2011 aktualisiert. Weil die Gültigkeit auf 5 Jahre geschätzt ist, ist eine Revision für 2016 geplant. Es handelt sich hierbei um eine sogenannte S3-Leitlinie mit einer besonders hohen Qualität und Aussagekraft. Die Leitlinie richtet sich an alle beteiligten Berufsgruppen (u. a. an Allgemeinmediziner, Internisten, Chirurgen, Gastroenterologen, Kinder- und Jugendmediziner, Ernährungsmediziner und Pathologen) sowie an Betroffene, Krankenkassen und Rentenversicherungsträger. Die medizinische Leitlinie „soll einen Handlungskorridor für die häufigsten Entscheidungen liefern“ und „eine Verbesserung der medizinischen Versorgung von Patienten mit Colitis ulcerosa in der ambulanten und stationären Versorgung erreichen“ (so die AWMF).

Empfehlungsstärke

Die Leitlinie unterscheidet verschiedene Empfehlungsstärken:
  • „Soll“
    Diese stark positive Empfehlungsstärke bedeutet, dass sich die meisten Patienten für die empfohlene Maßnahme entscheiden.
  • „Sollte“ oder „Kann“
    Die abgeschwächt positive Formulierung bedeutet, dass sich die Mehrzahl der Patienten für die Maßnahme entscheidet.
  • „Sollte eher nicht“
    Die abgeschwächt negative Formulierung bedeutet, dass sich die Mehrzahl der Patienten gegen die Maßnahme entscheidet.
  • „Soll nicht“
    Aufgrund der stark negativen Formulierung entscheiden sich die meisten Patienten gegen die Maßnahme.

Klassifizierung

Die Leitlinie unterscheidet zwischen:
  • Leichte bis mittelschwere Proktitis
    bei der der Enddarm/das Sigma betroffen ist
  • Leichte bis mittelschwere Linksseiten-Colitis
    bei der außer dem Enddarm auch der absteigende Dickdarm entzündet ist
  • Leichte bis mittelschwere, ausgedehnte Colitis ulcerosa
    bei der der gesamte Dickdarm betroffen ist
  • Schwere, aktive Colitis ulcerosa
    wenn mehr als 6 blutige Durchfälle pro Tag, Fieber, schneller Puls/Herzrasen, Blutarmut und eine beschleunigte Blutsenkung diagnostiziert werden. Die schwere Colitis ulcerosa stellt ein bedrohliches Krankheitsbild dar.

Diagnostik

Neben einem Blutbild sollen die Entzündungswerte (CRP) sowie die Eisenwerte überprüft und Niere, Leber und Galle untersucht werden. Eine Untersuchung des Stuhls soll eine Infektion ausschließen. Es soll u. a. mit Hilfe einer Koloskopie (Darmspiegelung) die Ausdehnung der Erkrankung klassifiziert und dokumentiert werden. Der Ort der Entzündung ist wichtig für die Entscheidung, welche Medikamente empfohlen werden.

Behandlung des akuten Schubs

Wenn ein akuter Schub einer Colitis ulcerosa diagnostiziert ist, soll je nach dem Ort der Entzündung behandelt werden:
  • Proktitis
    Eine Proktitis soll mit mindestens 500 mg/Tag (Kinder mindestens 250 mg) lokal wirkenden Mesalazinpräparaten (5-ASA, Aminosalizylsäure) in Form von Zäpfchen, Mesalazinschaum oder Mesalazineinläufen behandelt werden. Bei Versagen dieser Therapie soll die Behandlung mit lokal wirkenden Steroiden oder mit oral eingenommenen 5-ASA-freisetzenden Präparaten kombiniert werden.
  • Linksseitenkolitis
    Die leichte bis mäßig schwere linksseitige Colitis soll zunächst mit mindestens 1 g/Tag lokal wirkenden Mesalazinpräparaten als Einläufe oder Schäume in Kombination mit mindestens 3 g oral eingenommenem Mezalazin (5-ASA) therapiert werden. 5-ASA-Präparate, die nur oral eingenommen werden, sind weniger wirksam. Die orale Gabe von 5-ASA-freisetzenden Retard-Präparaten, die den Wirkstoff verzögert freigeben, ist vorzuziehen, weil die Patienten sie lieber einnehmen und die Therapietreue höher ist, wenn nur eine Dosis pro Tag eingenommen werden muss.
  • Ausgedehnte Colitis in fast allen Dickdarmabschnitten
    Zunächst soll die leichte bis mäßig schwere Colitis ulcerosa, bei der die Entzündung in fast allen Dickdarmabschnitten festgestellt worden ist, ebenso behandelt werden wie die Linksseitenkolitis – und zwar mit mindestens 5 g/Tag von einem oralen 5-ASA-freisetzenden Präparat in Kombination mit Mesalazineinläufen oder -schäumen. Wenn die alleinige Therapie mit Mesalazin nicht ausreicht, soll eine im ganzen Körper wirksame (systemische) Steroidbehandlung (0,5 bis 1,0 mg pro kg Körpergewicht und Tag) begonnen werden.
  • Schwere Colitis ulcerosa
    a) Steroidtherapie
    Liegt ein schwerer Verlauf vor, sollen Patienten in Zusammenarbeit von Gastroenterologen und Chirurgen intensiv betreut und überwacht werden. Die Behandlung einer schweren, aktiven Colitis ulcerosa bzw. eines schwer verlaufenden Schubs mit beliebiger Ausdehnung, die auch andere Teile des Körpers in Mitleidenschaft ziehen kann (systemische Beteiligung), sollte entsprechend der Leitlinie stationär im Krankenhaus mit einer intravenösen Steroidtherapie behandelt werden. Ob die Medikation oral oder intravenös gegeben wird, muss individuell entschieden werden. Niedrigere Dosen gelten in dieser Phase als nicht wirksam und höhere Steroiddosen ergeben keinen zusätzlichen Nutzen. Wenn Steroide nicht vertragen werden, kann eine Therapie mit Immunsuppressiva durchgeführt werden. Wenn der Allgemeinzustand schlecht ist, erfolgt zusätzlich eine Behandlung mit intravenöser Flüssigkeits-, Elektrolyt- und Kaloriengabe. Sollte die medikamentöse Therapie versagen, kann eine Entfernung des Dickdarms (Proktokolektomie) erforderlich werden.
    b) Wenn systemische Steroide nicht wirken
    Wenn trotz angemessener Behandlung die Krankheitssymptome anhalten und infektiöse Erkrankungen ausgeschlossen wurden, kann es sich um einen sogenannten therapierefraktären Verlauf handeln. Das bedeutet, dass die Erkrankung dann mit üblichen Mitteln nicht behandelbar ist. In einem solchen Fall soll immer auch eine Operation diskutiert werden. Zur medikamentösen Behandlung sollen Immunsuppressiva eingesetzt werden. Während dieser Therapie müssen regelmäßige Blutbild-Kontrollen des Blutbildes, der Bauchspeicheldrüsen- und der Leberwerte erfolgen.

Behandlung während der Remission mit 5-ASA

Als Remission wird die Ruhephase bezeichnet, während der der Patient kein sichtbares Blut im Stuhl hat und keine Beschwerden, die durch die Colitis bedingt sind. Nach einem akut entzündlichen Schub, wenn die Ruhephase (Remission) erreicht ist, soll die Therapie mit 5-Aminolsalizylaten mindestens zwei Jahre durchgeführt werden, um die Ruhephase möglichst lange aufrecht zu erhalten. Ob die 5-ASA-Medikamente rektal oder oral verabreicht werden, ist vom Befallsmuster abhängig und davon, „wie gut der Patient mit den unterschiedlichen Darreichungsformen zurechtkommt“. Wenn während der Remission ein Schub mit leichter bis mäßiger Aktivität auftritt, soll dieser mit einer Erhöhung der 5-ASA-Dosis auf mindestens 3 g/Tag behandelt werden. Treten trotz einer angemessenen 5-ASA-Therapie nach einer erreichten Remission frühzeitig bzw. häufiger als einmal im Jahr neue Schübe auf, soll die Therapie auf eine oral-rektale Kombinationsbehandlung mit 5-ASA, auf eine 5-ASA-Dosiserhöhung oder eine Therapie mit Immunsuppressiva ausgeweitet werden.

Chirurgie

Bei einem fulminanten (sehr schweren) Schub, bei nicht zu stillenden Blutungen, einem Darmdurchbruch oder wenn trotz medikamentöser Behandlung keine Besserung eintritt und ein dauerhaftes Krankheitsgefühl vorliegt, kann es notwendig werden, den gesamten Dickdarm chirurgisch zu entfernen. Meist wird in diesem Fall aus dem Ende des Dünndarms ein Reservoir (Pouch) geformt, welches mit dem Analkanal verbunden wird. Diese Operation kann die Lebensqualität der Betroffenen erheblich steigern. Die Betroffenen können wie zuvor zum Stuhlgang auf die Toilette gehen, ggf. allerdings mit einer Stuhlgangsfrequenz von 5-6 Stuhlgängen pro Tag. Frauen und Männer mit einem Kinderwunsch sollten darauf hingewiesen werden, dass die vollständige Dickdarmentfernung die Fruchtbarkeit einschränken kann.

Krebsvorbeugung und -früherkennung

Patienten mit einer Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko, an Dickdarm- und Enddarmkrebs zu erkranken; mit zunehmender Ausdehnung und Entzündungs- und Erkrankungsdauer steigt auch das Krebsrisiko. Das Krebsrisiko für Patienten, die neben der Colitis ulcerosa auch an einer Gallenwegserkrankung, der primär sklerosierenden Cholangitis (PSC), leiden, ist besonders erhöht. Da durch regelmäßige Darmspiegelungen bösartige Veränderungen im Darm gut diagnostiziert und behandelt werden können, werden Colitis-ulcerosa-Patienten regelmäßige Koloskopien empfohlen. Bei einer ausgedehnten Colitis ulcerosa sollte spätestens acht Jahre nach Krankheitsbeginn und bei einer linksseitigen Kolitis spätestens nach 15 Jahren eine Vorsorgekoloskopie durchgeführt werden. Nach der ersten Darmkrebsvorsorgeuntersuchung sind weitere Koloskopien alle ein bis zwei Jahre empfohlen. In der Leitlinie wird gesondert darauf hingewiesen, wie wichtig eine sorgfältige Darmreinigung für eine erfolgreiche Darmspiegelung ist.

Darmspiegelung zur Vorsorge bei Colitis ulcerosa

Bei Colitis-ulcerosa-Patienten sollen während der Darmspiegelungen neben den Gewebeproben aus auffälligen Stellen zusätzlich auch mindestens vier Gewebeproben ungezielt entnommen werden.

Komplementär- und Alternative Medizin

Zwar gibt es eine Reihe zur Schulmedizin alternativer Therapien für die Colitis ulcerosa, allerdings ist deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht ausreichend nachgewiesen, weshalb diese nicht empfohlen werden können. Siehe auch http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-009p_S3_Colitis_ulcerosa_Diagnostik_Therapie_092011-092016.pdf

Letzte Änderung: 01.06.2015

Dr. med. Michael Mroß

Autor

Dr. med. Michael Mroß

Facharzt für Innere Medizin/Gastroenterologie

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Dr. med. Thomas Krause

Autor

Dr. med. Thomas Krause

Facharzt für Innere Medizin. Zertifikat CED der DGVS, Psychosomatische Grundversorgung.

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