1. Haben Sie in den vergangenen 12 Monaten schon einmal Blut im Stuhl oder am Toilettenpapier gehabt?

  Ja
  Nein
  Weiß nicht

2. Haben Sie einen oder mehrere nahe Verwandte (Mutter, Vater, Geschwister oder Kinder), die an Darm-, Gebärmutter-, Eierstock-, Nieren-, Blasen-, Harnleiter- oder Magenkrebs erkrankt oder gestorben sind?

  Ja
  Nein
  Weiß nicht

3. Ist bei Ihrer Mutter oder Ihrem Vater oder/und bei einem Ihrer Kinder oder Geschwister schon einmal ein Darmpolyp festgestellt worden?

  Ja
  Nein

4. Leiden Sie an einer chronisch entzündlichen Darmerkrankung (CED) wie Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn?

  Ja
  Nein

5. Haben Sie hin und wieder Stuhlunregelmässigkeiten und/oder Bauchschmerzen?

  Ja
  Nein

6. Haben Sie Diabetes (Zuckerkrankheit)?

  Ja
  Nein

7. Essen Sie häufig rotes (Rind-) Fleisch?

  Ja
  Nein

8. Essen Sie mindestens einmal am Tag frisches Obst und Gemüse?

  Ja
  Nein

9. Trinken Sie mehr als drei Mal in der Woche alkoholische Getränke?

  Ja
  Nein

10. Rauchen Sie?

  Ja
  Nein

11. Wie häufig bewegen Sie sich mehr als 30 Minuten am Stück?

  Selten bis nie
  Bis zu 3 Mal wöchentlich
  4 Mal wöchentlich bis täglich

12. Wie ALT sind Sie?

  jünger als 50 Jahre
  50 Jahre oder älter

13. Ihr Geschlecht?

  weiblich
  männlich

14. Wie groß sind Sie (in cm)? [Diese Angaben benötigen wir, um Ihren BMI (Body Mass Index) zu errechnen.]

  bis 140 cm
  bis 150 cm
  bis 170 cm
  bis 180 cm
  bis 190 cm
  mehr als 190 cm
  bis 160 cm

15. Wie schwer sind Sie (in kg)? [Diese Angaben benötigen wir, um Ihren BMI (Body Mass Index) zu errechnen.]

  bis 40 kg
  mehr als 40 kg
  mehr als 50 kg
  mehr als 60 kg
  mehr als 70 kg
  mehr als 80 kg
  mehr als 90 kg
  mehr als 100 kg